※申請は家族分を含めて取りまとめ、１度に行ってください。

※平成29年度対象期間は、平成29年10月1日～平成30年1月31日接種分までになります。

被保険者および被扶養者

当年10月1日から翌年1月31日まで

※補助の支給対象を、予防接種の効果が期待される期間に限定する。

本人が希望する任意の医療機関

• 補助額上限2,000円/回

※接種費用2,000円（税込）の以上の場合は一律2,000円を補助する。

※接種費用2,000円（税込）未満の場合は実費を補助する。

• 利用者1人につき2回まで

当該年度の3月末まで（書類一式健保必着）

医療機関等で予防接種代金を全額お支払いいただき、「健保Web申請・登録システム」または健保ホームページ掲載の「疾病予防費支給申請書」に「領収書（原本）」を添付のうえ、健保へ提出。

「領収書」には医療機関等において次の内容を必ず明記してもらうこと。

• 接種者氏名（フルネーム・会社名不可）
• 接種費用（接種者個人ごとの表記）
• 接種日（2回接種の場合、2回分の領収書または2回分の接種日がわかる領収書を添付して下さい）
• 医療機関名
• 医療機関印（領収印）
• インフルエンザ予防接種代金であること。（インフルエンザ予防接種の表記があるもの） 領収書に予防接種名が無い場合は併せて診療明細書を添付すること。

●ご注意●

• 領収書に手書きで追記している場合は追記部分に病院の認印が必要です。
• 「領収書（原本）」の返却は行わない。インフルエンザ予防接種は、所得税の医療費控除の 対象外です。
• 申請書類に不備がある場合は補助対象外とし、利用者に返却するものとする。

送付先

被保険者は給与に合算して支給いたします。また、任意継続被保険者は届出口座へ支給いたします。申請の集中する時期（11月〜2月）は振込みが数ヶ月遅れることもありますので、予めご了承ください。

※申請内容に不備がある場合には、申請書を一旦返却させていただきますのでご注意願います。