申請書類一覧

1.共通

証明書交付願 書類(PDF) 記入見本(PDF)
健康保険資格喪失証明書交付願
(退職者用)
書類(PDF) 記入見本(PDF)

2.保険証に関する手続き

2-1.保険証を紛失・破損したことにより再交付を希望するとき

健康保険被保険者証(カード型)再交付申請書 書類(PDF) 記入見本(PDF)

2-2.資格喪失(退職、移籍など)や扶養削除時に保険証紛失により返却できないとき

健康保険被保険者証(カード型)紛失届 書類(PDF) 記入見本(PDF)

2-3.結婚などで氏名に変更があったとき

氏名変更届 書類(PDF) 記入見本(PDF)
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3.扶養に関する手続き

3-1.
・家族を被扶養者にしたいとき
・子どもが生まれたとき

a :被扶養者届(異動届) 書類(PDF) 記入見本(PDF)
b :被扶養者認定伺 書類(PDF) 記入見本(PDF)
c :雇用証明願 書類(PDF)  
d :雇用保険の受給に関する証明書 書類(PDF)  
e :雇用保険被保険者離職票非発行証明書 書類(PDF)  
f :質問票(父・母について)

父母認定申請時のみ必要

書類(PDF)  
g :誓約書 書類(PDF)  
h :家族調査に関る申立書 書類(PDF)  
i :失業給付非受給による扶養認定願 書類(PDF)  

3-2.被扶養者から外すとき

a :被扶養者届(異動届) 書類(PDF) 記入見本(PDF)
b :証明書交付願(資格喪失証明書) 書類(PDF)  
c :雇用証明願 書類(PDF)  
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4.病気やけがをしたとき

4-1.医療費が高額になりそうなとき

a :健康保険限度額適用認定証交付申請書 書類(PDF)  
b :高額医療費資金貸付申込書 書類(PDF)  
c :高額介護合算療養費支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書 書類(PDF) 記入見本(PDF)

4-2.病気やケガで働けないとき

a :傷病手当金(含む傷病手当金付加金)・延長傷病手当金付加金を申請される方へ 説明文(PDF)

必ずお読みください

b :傷病手当金・傷病手当金付加金・延長傷病手当金付加金請求書 書類(PDF) 記入見本(PDF)
c :傷病手当金請求にともなう本人状況報告書(症状等・生活状況)

第1回目の申請の方は、提出してください。

書類(PDF)  

4-3.立て替え払いをしたとき

a :療養費・第二家族療養費を申請される方へ 説明(PDF)

必ずお読みください

b :療養費・第二家族療養費(立替治療費)支給申請書 書類(PDF) 記入見本(PDF)
c :療養費・第二家族療養費(治療用装具)支給申請書 書類(PDF) 記入見本(PDF)
d :診療報酬明細書 書類(PDF)  

4-4.海外で医療を受けたとき

a :海外療養費・第二家族療養費を申請される方へ 説明(PDF)

必ずお読みください

b :海外療養費・第二家族療養費支給申請書(記入見本:本人の申請) 書類(PDF) 記入見本(PDF)
c :海外療養費・第二家族療養費支給申請書(記入見本:家族の申請)   記入見本(PDF)

4-5.院外処方で薬剤費を支払ったとき

院外処方にかかる薬剤費支給申請書 書類(PDF) 記入見本(PDF)

4-6.人工透析を受けるとき(特定疾病)

特定疾病療養受療証交付申請書(異動届) 書類(PDF)  

4-7.事故にあったとき

a :第三者の行為による傷病届 書類(PDF) 記入見本(PDF)
b :事故発生状況報告書 書類(PDF) 記入見本(PDF)
c :念書 書類(PDF) 記入見本(PDF)
d :自損事故による傷病届 書類(PDF)  
e :自動車事故以外の第三者による事故発生状況報告書 書類(PDF)  

4-8.公費による医療費助成を受けるようになったとき

公費医療受給に関する届 書類(PDF)  

4-9.入院したとき(被保険者が住民税非課税のとき)

a :健康保険限度額適用・標準負担額減額認定証の交付申請書 書類(PDF)  
b :食事療養費標準負担額差額支給申請書 書類(PDF)  
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5.慶弔

5-1.出産したとき

a :出産育児一時金・家族出産育児一時金を申請される方へ 説明文(PDF)

必ずお読みください

b :出産育児一時金・家族出産育児一時金請求書 書類(PDF) 記入見本(PDF)
c :出産育児一時金(受取代理用)請求書 書類(PDF) 記入見本(PDF)
d :受取代理申請取下書 書類(PDF)  
e :受取代理人変更届 書類(PDF)  
f :出産手当金・出産手当金付加金を申請される方へ 説明文(PDF)

必ずお読みください

g :出産手当金・出産手当金付加金請求書 書類(PDF) 記入見本(PDF)
h :出産費資金貸付申込書 書類(PDF)  

5-2.亡くなったとき

a :埋葬料(費)・家族埋葬料を申請される方へ 説明文(PDF)

必ずお読みください

b :埋葬料、家族埋葬料請求書
(記入見本:本人が死亡のとき)
書類(PDF) 記入見本(PDF)
c :埋葬料、家族埋葬料請求書
(記入見本:家族が死亡のとき)
  記入見本(PDF)
d :同一生計証明書

被保険者(本人)死亡の場合は、下記の証明書を添付してください。

書類(PDF)  
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6.退職するとき

6-1.任意継続被保険者になるとき

任意継続被保険者資格取得申請書 書類(PDF)  

6-2.住所を変更したとき

健康保険任意継続被保険者氏名・住所・振込口座変更届

(注)在職者の方は、各社人事総務部門へ届出てください。

書類(PDF)  

6-3.任意継続被保険者が就職・死亡したとき

健康保険任意継続被保険者資格喪失申請書

再就職したときの手続きについて(PDF)

書類(PDF)  

6-4.雇用保険の特定受給資格者などが保険料の前納について初めからなかったものとして申出を行うとき

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7.介護

7-1.介護保険の適用除外者

介護保険適用除外該当または非該当届 書類(PDF) 記入見本(PDF)
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8.人間ドック・各種健診・セミナー/予防接種

8-1.人間ドック・婦人健診を受ける

人間ドック・婦人健診申込書〔任意継続・NEC-G外出向者・休職者用〕 書類(PDF)  

8-2.節目健診申込み

節目健診申込書 書類(PDF)  

8-3.生活習慣病健診(がん検診)申込み

生活習慣病健診(がん検診)申込書〔NEC-G外出向者・休職者用〕 書類(PDF)  

8-4.予防接種補助の申込み

疾病予防費支給申請書〔任意継続・NEC-G外出向者・休職者用〕 書類(PDF)  

8-5.各種セミナー受講の申込み

各種セミナー受講申込書 書類(PDF)  

8-6.仮パスワードの通知を紛失した方 および 仮パスワードを忘れた方

仮パスワード申請書 書類(PDF)  
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9.東日本大震災関連

a :健康保険一部負担金等免除申請書 書類(PDF) 記入見本(PDF)
b :健康保険一部負担金等還付申請書 書類(PDF) 記入見本(PDF)
c :罹災証明書に関する誓約書 書類(PDF)