高額な医療費がかかったとき

自己負担が一定額を超えたときには払い戻しが

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被保険者は、医療費の一部を自己負担していますが、この自己負担額が一定の額を超えたときには、超えて支払った分は「高額療養費」として健康保険組合から払い戻されます(下表参照)。また、高額療養費の支給が直近12か月に3回以上あったとき、4回目からは限度額が下がります。被扶養者についても、被保険者本人の場合と同じ扱いです。

また、同一世帯で1か月の医療費支払いがレセプト1件につき21,000円を超えるものが2件以上生じたとき、合算して下表の自己負担限度額を超えた金額は合算高額療養費として払い戻されます(高齢受給者である70〜74歳の人がいる世帯では、算定方法が異なります)。

医療保険と介護保険の自己負担額を合算した額が一定額を超えた場合、超えた分が払い戻される「高額医療・高額介護合算制度」もあります。

レセプトは、医療機関ごと、診療月ごと、受診者ごと(同じ医療機関でも入院と外来は別々、また、同じ医療機関でも医科と歯科は別々)に作成されます。

70歳未満の人 医療費の自己負担限度額(1か月当たり)

レセプト1件の自己負担額が21,000円以上のものが給付計算対象です。

月単位の上限額
標準報酬月額83万円以上 252,600円+(総医療費-842,000円)×1%
[140,100円]
標準報酬月額
53万円以上83万円未満
167,400円+(総医療費-558,000円)×1%
[93,000円]
標準報酬月額
28万円以上53万円未満
80,100円+(総医療費-267,000円)×1%
[44,400円]
標準報酬月額28万円未満 57,600円
[44,400円]
低所得者
(住民税非課税世帯)
35,400円
[24,600円]

[ ]内の額は4回目以降の限度額。

平成27年1月1日受診分から

平成26年12月末まで受診分の自己負担限度額はこちら

70〜74歳の人 医療費の自己負担限度額(1か月当たり)

すべてのレセプトが給付計算対象です。

月単位の上限額
外来
(個人ごと)
外来+入院
(世帯ごと)
現役並み所得者
(標準報酬月額28万円以上)
57,600円 80,100円

(総医療費-267,000円)×1%
[44,400円]
一般
(標準報酬月額28万円未満)
14,000円
(年間上限144,000円)
57,600円
[44,400円]
低所得者
(住民税非課税)
II 8,000円 24,600円
I
(年金収入80万円以下など)
15,000円

[ ]内の額は4回目以降の限度額。

平成29年8月1日受診分から

平成29年7月末まで受診分の自己負担限度額はこちら

「現役並み所得者」とは標準報酬月額28万円以上の方とその被扶養者。ただし収入額による再判定を行い、70歳以上の被扶養者がいない方で年収額383万円未満の場合、70歳以上の被扶養者・旧被扶養者(後期高齢者医療制度の被保険者となったことにより被扶養者でなくなった方。被扶養者でなくなった日の属する月以後5年を経過するまでの間に限る)がいる方で合計年収額520万円未満の場合は、申請により「一般」区分になります。

当健康保険組合の付加給付金

一部負担還元金(被保険者)
自己負担額(1か月、1件ごと。高額療養費は除く)から25,000円を控除した額。
1,000円未満不支給100円未満切り捨て
家族療養費付加金(被扶養者)
自己負担額(1か月、1件ごと。高額療養費は除く)から25,000円を控除した額。
1,000円未満不支給100円未満切り捨て
1件とは給付計算の対象となったレセプトの件数です。レセプトの件数が2件となった場合は25,000円×2件=50,000円が控除となります。
公費など、他から助成を受けられる資格のある方、保険給付制限の該当になる方は、給付対象外です。

怪我の場合の付加給付金について

付加給付金(一部負担還元金、家族療養付加金、合算高額付加金)はNEC健保で給付要件に当てはまらないと判断した場合は給付対象外となります。

  • 学校等の怪我で日本スポーツ振興センター等、学校で加入している保険の給付対象の場合
  • スポーツ中の怪我で団体、主催者側で保険加入し、給付を受けられる場合
  • 第三者行為、交通事故、自損事故の場合の怪我
  • 飲酒後の怪我等
  • 自傷行為によるもの

その他、NEC健保で、付加給付の対象とはならないと判断したもの

高額療養費の現物給付化

高額療養費を現物給付化し、一医療機関ごとの窓口での支払を自己負担限度額までにとどめることができます。現物給付化するにあたっては、あらかじめ健康保険組合に申請し、「健康保険限度額適用認定証」を交付されていることが要件となります。なお、食事代の標準負担額や保険外の自費負担はこれに含まれません。

これまでは、入院のみが対象となっていましたが、平成24年4月診療分より、外来、保険薬局、指定訪問看護事業者で受けた保険診療も対象となります。(柔道整復・針灸、あんまマッサージの施術は対象外)

高額療養費資金貸付制度

高額の医療を受けた際に支給される高額療養費は、被保険者に支給されるまでに最低3〜4か月かかります。そこで、高額療養費が支給されるまでの間、医療費の一部に充てるための資金を貸付けることにより家計への負担を軽減することを目的にしたのが高額療養費資金貸付制度です。
高額療養費の支給の対象となる費用について医療機関から請求を受けた場合、またはその費用を支払った場合に貸付が受けられます。ただし、他の法令によってその費用について公費負担がある場合を除きます。

但し、限度額適用認定証を利用される場合は高額療養費資金貸付制度を利用することはできません

申請書類はこちら

健康保険限度額適用認定証交付申請書 書類(PDF)  
高額医療費資金貸付申込書 書類(PDF)