世帯合算(自己負担限度額)の算定基準

同じ世帯で、同じ月内に21,000円以上の自己負担を2回以上支払った場合、それらを合算して自己負担限度額を超えた分が支給されます。さらに合算高額付加金の給付対象となる場合には、付加金も給付されます。(レセプト1件につき25,000円を控除)

(例)

総医療費 窓口支払額(保険診療分)
Aさん 120,000円 36,000円
Bさん 160,000円 48,000円

世帯の自己負担限度額(一般所得の場合)
80,100円+(120,000円+160,000円-267,000円)×1%=80,230円

合算高額療養費として給付される額
(36,000円+48,000円)-80,230円=3,770円

合算高額付加金として給付される額
80,230円-(25,000円×2件)=30,230円
100円未満切捨てなので 30,200円

年4回以上の高額療養費の支給があった場合はさらに負担が軽くなります。